2010 – 2011
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΩΝ |
(Α.Μ.)
ΣΩΜΑΤΕΙΟ……………………………………. ………….. Ε.Π.Σ.Ν. ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ
Αριθ. πρωτ.: ………….. Ημερομηνία: ……………………………….
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
(ΥΠΟΓΡΑΦΗ) ΣΦΡΑΓΙΔΑ (ΥΠΟΓΡΑΦΗ)
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
Συμφωνούμε ανεπιφύλακτα και βεβαιώνουμε την σύννομη συμπλήρωση της παρακάτω κατάστασης:
Α/Α |
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ |
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ |
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ |
ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
11. |
|
|
|
|
|
|
12. |
|
|
|
|
|
|
13. |
|
|
|
|
|
|
14. |
|
|
|
|
|
|
15. |
|
|
|
|
|
|
16. |
|
|
|
|
|
|
17. |
|
|
|
|
|
|
18. |
|
|
|
|
|
|
19. |
|
|
|
|
|
|
20. |
|
|
|
|
|
|
21. |
|
|
|
|
|
|
22. |
|
|
|
|
|
|
23. |
|
|
|
|
|
|
24. |
|
|
|
|
|
|
25. |
|
|
|
|
|
|
26. |
|
|
|
|
|
|
27. |
|
|
|
|
|
|
28. |
|
|
|
|
|
|
29. |
|
|
|
|
|
|
30. |
|
|
|
|
|
|
31. |
|
|
|
|
|
|
32. |
|
|
|
|
|
|
33. |
|
|
|
|
|
|
34. |
|
|
|
|
|
|
35. |
|
|
|
|
|
|
36. |
|
|
|
|
|
|
37. |
|
|
|
|
|
|
38. |
|
|
|
|
|
|
39. |
|
|
|
|
|
|
40. |
|
|
|
|
|
|
41. |
|
|
|
|
|
|
42. |
|
|
|
|
|
|
43. |
|
|
|
|
|
|
44. |
|
|
|
|
|
|
45. |
|
|
|
|
|
|
46. |
|
|
|
|
|
|
47. |
|
|
|
|
|
|
48. |
|
|
|
|
|
|
49. |
|
|
|
|
|
|
50. |
|
|
|
|
|
ΒΕΒΑΙΩΝΕΤΑΙ ότι οι περιλαμβανόμενοι στην ως άνω ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ολογράφως και αριθμητικώς) ……………………………………………………………………... ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΕΣ του ΣΩΜΑΤΕΙΟΥ ……………….………………………………………. ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΥΓΙΕΙΣ και ΙΚΑΝΟΙ να ΑΓΩΝΙΖΟΝΤΑΙ σε αγώνες της ομάδας τους για ένα έτος.-
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΘΕΩΡΗΣΗΣ Ο ΘΕΩΡΩΝ ΙΑΤΡΟΣ
………………………………….
(ΣΦΡΑΓΙΔΑ – ΥΠΟΓΡΑΦΗ)
|
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η συμπλήρωση της Κατάστασης Υγείας ποδοσφαιριστών, ΘΑ ΓΙΝΕΤΑΙ σύμφωνα με το άρθρο 18 παρ. 2 του Κ.Α.Π. ερασιτεχνικών πρωταθλημάτων
Η θεώρηση πραγματοποιείται ΜΟΝΟ από αθλίατρο ή παθολόγο ή καρδιολόγο ή γενικής ιατρικής ή αγροτικό ιατρό ή ορθοπεδικό. |
|
Αρχική Σελίδα
