Α Ι Τ Η Σ Η   ΕΠΩΝΥΜΟ:________________________   ΟΝΟΜΑ: __________________________   ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:___________________   ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:_________________   ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _____________________________   ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:     ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: _________________________________     ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ: _________________________________ _________________________________ _________________________________   ΥΨΟΣ: ________________   ΒΑΡΟΣ:________________   ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:   ΣΤΑΘΕΡΟ:______________________   ΚΙΝΗΤΟ: _______________________     Μεσολόγγι: ----------------------------------

Προς Την Επιτροπή Διαιτησίας Της  Ε.Π.Σ. ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ   Κύριε Πρόεδρε,   Σας παρακαλώ να δεχθείτε την αίτησή μου για την παρακολούθηση της Σχολής Διαιτησίας για την αγωνιστική περίοδο 2009 – 2010 που πραγματοποιείται με σκοπό την ονομασία διαιτητών 6ης κατηγορίας. Δηλώνω, επίσης,  υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από το Νόμο 1599/1986 (άρθρο 22, παράγρ. 6), ότι τα αναφερόμενα στην αίτηση αυτή στοιχεία είναι ακριβή και αληθινά.   ΑΠΑΝΤΗΣΤΕ ΣΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΜΕ   ΝΑΙ  Ή ΜΕ  ΟΧΙ   1. Εμπορεύεστε αθλητικά είδη εσείς ή η/ο σύζυγός σας (αν είστε έγγαμη / ος); ________   2. Είστε μέλος σωματείου μέχρι σήμερα (όχι ποδοσφαιριστής) σε κάποιο αθλητικό σωματείο; _______________________ Αν ναι, αναφέρετε ποιο: __________________________   3. Διατηρείτε πρακτορείο ΠΡΟΠΟ εσείς ή η/ο σύζυγός σας (αν είστε έγγαμη / ος); ________   4. Υπήρξατε ποδοσφαιριστής σε κάποιο σωματείο ; ________ Αν ναι, αναφέρετε σε ποιο ή ποιά:_______________ ______________________________________________ ______________________________________________   5. Ασκείτε το επάγγελμα του ποδοσφαιριστή, προπονητή ή μασέρ; ___________   6. ΄Εχετε τιμωρηθεί από ΄Ενωση ή κάποιο δικαστήριο για βάναυση συμπεριφορά προς διαιτητή ως ποδοσφαιριστής, παράγοντας ή φίλαθλος ; ________   7. ΄Εχετε αποστερηθεί την φίλαθλη ιδιότητα; ________   8. ΄Εχετε καταδικαστεί για κάποια αξιόποινη πράξη ; ________________     Η ΑΙΤΟΥΣΑ / Ο ΑΙΤΩΝ     --------------------------------- (ΥΠΟΓΡΑΦΗ)